GC-PR-01-FM-01 FORMATO UNICO DE SOLICITUD DE AMBULANCIAS V01 **
FORMATO UNICO DE SOLICITUD DE AMBULANCIAS V01 **
Responsable de la solicitud
Cliente *
Tipo de ambulancia *
Cantidad *
Chasis de: *
Producto
Dotacion médica *
Camilla *
| Selección | |
|---|---|
| [SP-0001] CAMILLA SPENCER CARRERA T TEC 63 MAX 10G | |
| [SP-0002+] CAMILLA SPENCER CARRERA TEC XL 60 MAX T/C P/N C/QMX777 10G | |
| [SP-0004+] CAMILLA SPENCER CARRERA T TEC 75 MAX 10G, TRES NIVELES | |
| [SY-0005] CAMILLA STRYKER MX-PRO R3 | |
| [CI-0001] CAMILLA CON MESA, COLCHONETA, ATRIL Y CINTURONES | |
| NO |
¿Otro tipo de camilla? Indique cuál:
Silla de ruedas *
Balas de oxígeno
| CARGADO | CANTIDAD | |
|---|---|---|
| [CI-0916] CILINDRO EN ALUMINIO 3,5 mts | ||
| [CI-0366] CILINDRO DE OXIGENO DE 1 MT3 | ||
| [CI-0513] REGULADOR PORTATIL | ||
| NO |
Si otra, por favor, precisar:
Radio *
Si su respuesta fue "Si", indique cuál:
Extras
| SI | NO | |
|---|---|---|
| BLOQUEO CENTRAL | ||
| ELEVA VIDRIOS ELÉCTRICOS | ||
| SENSOR DE REVERSA | ||
| CAMARA DE REVERSA | ||
| POLARIZADO | ||
| DECORACION EN PINTURA | ||
| CINTAS RETROREFLECTIVAS | ||
| PROTECCION ANTICORROSIVA | ||
| BUMPER METALICO | ||
| WINCHE ELECTRICO | ||
| 4 LLLANTAS A/T | ||
| ALARMA | ||
| LLLANTAS A/T CON RESPUESTO |
¿Otro extra, indique cuál?
Requiere cambio de diseño, Estructura, Mueble o puertas:
Documentación *
| SI | NO | |
|---|---|---|
| ADJUNTA FICHA TÉCNICA | ||
| ADJUNTA DECORACIÓN |
Ficha técnica
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Diseño Avisos
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