GC-PR-01-FM-01 FORMATO UNICO DE SOLICITUD DE AMBULANCIAS V02

Responsable de la solicitud

Fecha de inicio de Contrato (Por favor seleccionar la fecha en el calendario)

Cliente

Tipo de Ambulancia

Chasis de

Producto

Cantidad

Dotación médica

Si su respuesta fue "Otro tipo de dotación" por favor indique con detalle cuál:

Camilla Principal

Tipo de camilla, Indique cuál:

Silla de Ruedas

Radio Teléfono

Si su respuesta fue Si, indique con detalle qué tipo de radio teléfono requiere. Ej: El radio teléfono requiere GPS o sin, marca en específico, etc.

Extras

	Si	No
Bloqueo Central
Eleva vidrios Electrico
Sensor de reversa
Polarizado vidrios Cabina
Polarizado Vidrios laterales (2)
Polarizado Vidrios laterales y comunicación Furgon (3)
Decoracion en Pintura
Cintas Retroreflectivas
Proteccion Anticorrosiva
Bumper delantero metálico
Winche Electrico
Llantas A/T (4)
Llantas A/T con Repuesto (5)
Alarma
Forros en los asientos

Otro extra. Indique cual

Requiere cambio de diseño, Estructura, Mueble o puertas:

Si su respuesta fue Sí, por favor especifique detalladamente el cambio solicitado comparado con nuestro vehículo estándar.

Anexo Ficha Técnica.

Anexo Avisos

Relaciona la orden de venta *